La atención al VIH durante la pandemia de COVID-19 en México: desafíos y soluciones

Al 24 de noviembre de 2020, ha habido 59 millones de casos confirmados de COVID-19 y 1.4 millones de muertes en todo el mundo, lo que representa un desafío para todos los sistemas de atención médica a nivel mundial. Después de más de 10 meses desde el inicio de la pandemia de COVID-19, ha quedado claro que ningún país estaba preparado para este evento, pero los resultados adversos han afectado desproporcionalmente los entornos de recursos limitados. México, que tiene un sistema de atención médica no preparado y cuya respuesta gubernamental fue dudosa, ha luchado para contener la pandemia —que ha llegado a más de 1 millón de casos y 100,000 muertes en el país— y mitigar las difíciles consecuencias económicas.

Desafíos en la atención al VIH
La atención al VIH se ha visto marginada, en parte debido a las intervenciones no farmacéuticas y a la redirección de recursos para combatir la pandemia de COVID-19. En México, se proporciona atención al VIH a través del seguro social individual (en el caso de quienes lo tienen), pero aproximadamente un 65 % de los pacientes con VIH no tienen este seguro. Para estos últimos, los medicamentos antirretrovirales (ARV) y las pruebas de laboratorio se obtienen en clínicas de VIH federales que, a menudo, están en la capital de cada estado y que pueden requerir que los pacientes viajen varias horas, lo que aumenta la posibilidad de exposición al SARS-CoV-2. Por suerte, la atención al VIH en la ciudad de México está disponible en muchas instituciones especializadas y de derivación, lo que la hace más accesible para los >20 millones de habitantes de la ciudad. Cuando el gobierno federal transformó nuestro hospital, un centro del Instituto Nacional de Salud que tiene una clínica de VIH que ofrece atención a cerca de 2000 pacientes, en un centro de atención exclusiva para la COVID-19, los pacientes con VIH se quedaron sin acceso a atención directa.

Inmediatamente, les dimos a nuestros pacientes entre 2 y 3 meses de terapia ARV para limitar las visitas al hospital. A medida que la pandemia se fue desarrollando e ir al hospital se volvió un posible riesgo de salud para los pacientes inmunocomprometidos, vimos que una cantidad importante de pacientes dejaron de ir o demoraron las visitas para recibir su suministro de terapia ARV, lo que ha dado como resultado interrupciones en el tratamiento involuntarias e inesperadas.

Desde el primer caso de COVID-19 en México, hace 8 meses, hemos observado que menos del 1.5 % de los pacientes con VIH que reciben atención en nuestra institución presentaron COVID-19; lamentablemente, 1 de estos pacientes falleció. Pudimos usar esta información sobre el impacto limitado de la COVID-19 para darles seguridad a nuestros pacientes y animarlos a que continúen con su atención, de manera segura.

La respuesta
Para seguir brindando atención al VIH a nuestros pacientes, la institución pudo implementar algunas soluciones creativas:

1. Creamos una línea de contacto telefónico con los pacientes para darles información sobre cómo protegerse de la mejor manera del contagio del SARS-CoV-2 y brindarles apoyo psicológico. Nuestros pacientes recibieron con gusto este servicio, lo que dio como resultado menos interrupciones o modificaciones en los tratamientos. El mantenimiento de la confidencialidad del paciente y su confianza en la confidencialidad fueron factores fundamentales para un contacto telefónico exitoso. Descubrimos que, a menudo, nuestros pacientes tenían concepciones erradas respecto de la COVID-19, alimentadas por la desinformación que circula en los medios de comunicación. Cambiar esas creencias ha sido uno de los desafíos más importantes que hemos enfrentado.

2. Para los pacientes que requerían atención hospitalaria urgente por motivos no relacionados con la COVID-19, creamos un espacio en un centro privado. Dado que este centro estaba ubicado a una cierta distancia del hospital y no contaba con recursos hospitalarios, esto fue una carga adicional para los médicos.
3. A medida que aumentaban los nuevos casos de COVID-19 y que las hospitalizaciones por COVID-19 seguían siendo altas, extendimos el programa de suministro de terapia ARV de 3 a 4 meses para limitar las visitas de los pacientes. Al usar un registro de suministro de medicamentos, descubrimos que un 20 % de nuestros pacientes no retiraban los medicamentos a tiempo, lo que pone en riesgo la supresión viral y puede producir un aumento en las transmisiones de VIH dentro de la comunidad. Llamamos por teléfono a esos pacientes para explicarles que era seguro retirar los medicamentos y para aconsejarlos sobre cómo implementar precauciones para una visita segura a nuestro centro. Por suerte, el lugar donde suministramos la terapia ARV no está ubicado en el hospital, por lo que los pacientes evitan la posible exposición a la COVID-19.
4. Debido a que se debe evaluar la carga viral y los recuentos de células CD4+ para que nuestros pacientes obtengan sus medicamentos, creamos una sala segura para las extracciones de sangre a <10 metros del lugar de retiro de la terapia ARV. Esto ofreció un lugar seguro para la toma de muestras, ya que el centro de toma de muestras del laboratorio principal estaba cerrado. Este sistema nos permitió realizar el seguimiento de más del 70 % de los pacientes e identificamos a algunos pacientes con cargas virales detectables.
5. Con la autorización del gobierno, logramos que los pacientes con rebrote viral puedan acudir a la clínica ambulatoria para reforzar el cumplimiento, y para ofrecerles asesoramiento sobre medidas de protección del VIH y apoyo psicológico. Lo ideal es que el refuerzo, junto con el asesoramiento, ayude a nuestros pacientes a volver a tener cargas virales indetectables con menos consecuencias a largo plazo.

El futuro
A través de estas respuestas, hemos abordado algunos de los desafíos que nos presentó la pandemia de COVID-19. Sin embargo, seguimos teniendo inquietudes locales y nacionales a medida que la pandemia continúa su curso y que la respuesta general del público respecto de las medidas de protección ha sido muy limitada. Estas son algunas de mis preocupaciones:

• Aún no tenemos una idea clara de cuándo volver al trabajo clínico habitual, dado el reciente aumento en los nuevos casos de COVID-19. Volver a la actividad normal les dará a los proveedores y los pacientes certezas sobre la continuidad de la atención.
• Dado que se acerca el invierno, debemos darles la vacuna antigripal a nuestros pacientes con VIH; esto significa que deberán venir al hospital, aunque muchos siguen reticentes a hacer el viaje.
• Todavía no hemos visto las consecuencias reales de la pandemia en nuestros pacientes. Las interrupciones transitorias en los medicamentos podrían afectar la supresión a largo plazo, pero aún no lo hemos determinado con certeza. Teniendo en cuenta el alto porcentaje de pacientes de nuestra clínica y en México que usan inhibidores de la integrasa, creemos que las consecuencias serán limitadas debido a la alta barrera genética a la resistencia de los inhibidores de la integrasa.
• Muchos centros que ofrecen atención al VIH siguen cerrados u ofreciendo servicios limitados, ya que no cuentan con soluciones para sortear los desafíos que presenta esta pandemia; dichos centros podrían sufrir consecuencias más graves a largo plazo.
• Hasta el momento, los suministros de medicamentos y de laboratorio no se han visto afectados, pero debemos asegurarnos de que se mantenga el acceso a los medicamentos y suministros necesarios. En nuestro laboratorio, procesamos muestras de cargas virales y recuentos de células CD4+ de aproximadamente el 30 % de las clínicas de atención al VIH de México. La mayoría de las clínicas interrumpieron todas las extracciones de sangre de los pacientes al comienzo de la pandemia, pero han comenzado a enviar muestras nuevamente en los últimos 2 meses. Lamentablemente, estamos viendo más rebrotes virales en estas clínicas de atención al VIH en comparación con nuestro centro.
• La cantidad de nuevos diagnósticos de VIH ha disminuido en un 50 % en todo el país, debido al cierre de muchos centros y al miedo a volver a cualquier centro de atención médica. No solo están en riesgo los objetivos de 90-90-90 para 2020 sino, lo que es todavía más importante, el contexto actual favorece el diagnóstico tardío, y una mayor transmisión, resistencia a los medicamentos, infecciones oportunistas y neoplasias malignas.
• Aún resta ver de qué modo el uso continuado de los equipos de protección personal y las prácticas de distanciamiento social afectarán la atención al VIH, y el posible desarrollo de una vacuna segura y eficaz contra el SARS-CoV-2.

Ahora es momento de ser creativos y pensar en nuevas maneras de ofrecer atención al VIH. Antes de la pandemia, en respuesta a la gran cantidad de pacientes con VIH que necesitaban atención a través de nuestra clínica, comenzamos un programa de visitas anuales a la clínica ambulatoria y una línea directa para situaciones de emergencia. Aprendimos cómo usar las videollamadas de la mejor manera para ofrecer atención de rutina y atención urgente. A raíz del contacto limitado que hemos tenido con nuestros pacientes, podríamos estar pasando por alto algunas inquietudes importantes para ellos, y debemos crear un programa para evaluar sus inquietudes y resultados a fin de abordar mejor sus necesidades.

Conclusiones
Los desafíos que ha creado la pandemia del SARS-CoV-2/la COVID-19 para la continuidad de la atención al VIH son evidentes, en especial en muchas de las clínicas de VIH de México que cerraron u ofrecieron servicios limitados. Hemos enfrentado estos desafíos con muchas iniciativas creativas a fin de mantener el contacto estrecho con nuestros pacientes mediante llamadas telefónicas, y de brindarles asesoramiento, apoyo psicológico, suministros de terapia ARV a largo plazo, lugares seguros para realizarse los análisis de sangre y visitas ambulatorias limitadas. Creemos que nuestro esfuerzo intenso, sincero y transparente por ayudar a que nuestros pacientes con VIH sorteen estos tiempos difíciles limitará los efectos de la pandemia en sus resultados de salud.

Mediante el trabajo en conjunto como un mundo y un país con recursos limitados, debemos aprender de esta pandemia y fortalecer nuestros sistemas de salud, ya que de seguro enfrentaremos muchas otras amenazas infecciosas en el futuro que limitarán los avances en materia de atención al VIH y afectarán los objetivos a largo plazo en este campo.

Su opinión
¿Qué estrategias ha implementado para superar los obstáculos y mantener a los pacientes con VIH bajo cuidado durante la pandemia de COVID-19? Responda la pregunta de la encuesta y comparta su opinión en la sección de discusión.

¡Dos oportunidades para unirse a nosotros!
Regístrese para participar en el próximo seminario web conmigo y mis colegas, la Dra. Leticia Pérez Saleme, el Dr. Samuel Navarro y el Dr. Luis Gerardo García Demuner, donde analizaremos estas y otras estrategias para superar los desafíos que enfrenta la atención al VIH en México durante la pandemia de COVID-19.