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Traitement antirétroviral, conception et grossesse : qu'avons-nous appris ?

Chloe Orkin Photo
Chloe Orkin, MBChB, FRCP, MD

Professor of HIV
Queen Mary, University of London
Consultant Physician
Lead for HIV Research
Barts Health NHS Trust
The Royal London Hospital
London, United Kingdom


Chloe Orkin, MBChB, FRCP, MD, a déclaré avoir reçu de Gilead Sciences, GlaxoSmithKline, Janssen, MSD et ViiV Healthcare des fonds d'aide à la recherche, des honoraires de consultante et des honoraires rémunérant des prestations hors Formation médicale continue/Formation continue.


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Released: August 19, 2020

On le sait, les femmes enceintes sont systématiquement exclues des essais cliniques sur les nouveaux traitements du VIH du fait des risques pour le fœtus. C'est bien sûr un problème sérieux, mais à cause de cette exclusion, l'obtention de données sur l'utilisation d'un nouvel agent chez les femmes enceintes ou qui allaitent est considérablement retardée. Il faut en effet attendre en moyenne 6 ans après l'autorisation d'un nouvel agent antirétroviral pour que les premières données concernant les femmes enceintes soient disponibles, et attendre en moyenne 8 ans pour obtenir des données concernant les femmes qui allaitent. De plus, les données initiales renseignent sur la pharmacocinétique du produit, et non sur son innocuité et son efficacité.

Par conséquent, lorsque ces médicaments sont prescrits à des personnes en phase de conception, nous ne savons généralement presque rien des risques pour le fœtus ou pour ces personnes. Pendant la grossesse, divers changements physiologiques peuvent altérer les propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques de certains médicaments, le plus souvent en augmentant leur clairance et en diminuant l'exposition ; l'effet bénéfique de ces médicaments peut donc être moindre. Sans données sur ces effets, les femmes enceintes courent le risque de subir des interventions dangereuses, de prendre un traitement inadéquat et/ou de ne pas bénéficier de mesures préventives contre des maladies maternelles. Par ailleurs, ce manque de données pose des problèmes éthiques importants aux prestataires de soins qui ont à cœur de fournir les meilleurs soins possibles à nos patients, en offrant une protection équitable contre les risques liés aux médicaments, un accès équitable à des médicaments efficaces et un respect équitable de la santé des femmes enceintes, et non uniquement de la santé du fœtus et de l'enfant.

Mise à jour sur les anomalies de fermeture du tube neural (AFTN) liées à l'exposition à un antirétroviral dans l'étude Tsepamo, Botswana
L'une des présentations les plus attendues du congrès AIDS 2020 était la toute dernière analyse de la cohorte Tsepamo, portant sur une année supplémentaire de données fournies par la cohorte de femmes recrutées dans ce programme de surveillance de très grande ampleur toujours en cours au Botswana.

En mai 2018, l'étude Tsepamo a mis en évidence, contre toute attente, une association entre la prise de dolutégravir (DTG) au moment de la conception et les AFTN. La prévalence d'AFTN chez les nouveau-nés exposés au DTG lors de la conception était significativement plus élevée que celle observée en cas d'exposition à l'éfavirenz (EFV) (respectivement 0,9 % contre 0,1 %). Une mise à jour ultérieure de l'étude Tsepamo, utilisant une série de données étendue recueillie jusqu'à mars 2019 et présentée à l'IAS 2019, a montré une prévalence plus faible des AFTN associées à l'exposition au DTG lors de la conception (0,3 % contre 0,1 % avec l'EFV), mais la différence de 0,2 % (IC à 95 % : 0,01-0,59) demeurait statistiquement significative.

Lors du congrès AIDS 2020, Rebecca Zash, MD, a signalé que 39 200 naissances supplémentaires avaient été enregistrées de mars 2019 à avril 2020, portant le nombre total d'accouchements à 158 244. Sur 28 nouvelles AFTN, 2 étaient associées à l'exposition au DTG lors de la conception et 1 était associée à l'exposition au DTG pendant la grossesse. Parmi les femmes qui recevaient du DTG lors de la conception, la prévalence des AFTN avait diminué jusqu'à 0,19 % (7 AFTN sur 3 591 accouchements). La prévalence des AFTN parmi les femmes recevant un autre antirétroviral lors de la conception était de 0,1 %, et la différence de 0,09 % (CI à 95 % : -0,03 % à 0,30 %) n'était plus statistiquement significative.

Suppression virologique et taux de transmission mère-enfant sous DTG et sous EFV pendant la grossesse 
Compte tenu du manque de données d'efficacité et d'innocuité sur l'utilisation du DTG pendant la grossesse, Sumbul Fatima Asif, MD, a présenté les résultats d'une méta-analyse de 5 essais récents contrôlés et randomisés menés chez des femmes enceintes et visant à comparer l'innocuité et l'efficacité du DTG par rapport à l'EFV. Au total, 1 074 femmes enceintes ont participé aux études DolPHIN-1 et DolPHIN-2, IMPAACT 2010, ADVANCE et NAMSAL. Les études NAMSAL et ADVANCE ont recruté des femmes au moment de la conception, tandis que les études IMPAACT 2010 et DolPHIN ont recruté des femmes ayant dépassé le deuxième trimestre de grossesse.

Même si les profils d'innocuité étaient semblables, davantage de femmes sous DTG ont présenté une suppression virale. Toutefois, il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les taux de transmission du VIH de la mère à l'enfant sous traitement antirétroviral à base de DTG et sous traitement antirétroviral à base d'EFV (respectivement 1 % contre 0 % ; p = 0,17). Les 5 cas de transmission du VIH de la mère à l'enfant ont eu lieu dans les groupes DTG des études (2 cas dans l'étude IMPAACT 2010 et 3 cas dans l'étude DolPHIN-2).

Conclusions
Ces 2 présentations apportent de nouvelles précisions qui améliorent notre compréhension de l'innocuité et de l'efficacité du DTG utilisé lors de la conception et pendant la grossesse, 7 ans après son autorisation initiale par la FDA. Son innocuité et son efficacité à prévenir la transmission du VIH de la mère à l'enfant semblent comparables à l'innocuité et à l'efficacité d'autres traitements antirétroviraux largement utilisés, en particulier ceux à base d'EFV. Dans l'étude Tsepamo, l'exposition au DTG vers le moment de la conception dans cette cohorte de femmes qui n'ont pas reçu de supplémentation en acide folique était associée à une augmentation légère mais non significative du risque d'AFTN comparativement à l'exposition à d'autres antirétroviraux.

Je cite Rebecca Zash, avec qui je suis entièrement d'accord : « Les femmes ne constituent pas une population de niche ; pour préserver l'équité entre les sexes, nous avons besoin de données d'innocuité recueillies pendant la grossesse. Si nous n'incluons pas les femmes dans les essais, nous ne protégeons pas les femmes. »

Vos réflexions
Que pensez-vous du recrutement de femmes enceintes ou souhaitant l'être dans les essais cliniques sur de nouveaux agents antirétroviraux ? Avez-vous lu les dernières recommandations issues du projet PHASES (Pregnancy and HIV/AIDS: Seeking Equitable Study, Grossesse et SIDA/VIH : œuvrer pour des études équitables) ? Participez à la discussion en ajoutant un commentaire ; faites-nous part de votre expérience du traitement des femmes qui souhaitent avoir un enfant.

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