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Caso de paciente: Impacto de la COVID-19 en un paciente con VIH

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Luis G. García Demuner, MD

Médico adscrito
Servicio de Infectología
Hospital General “Dr. Fernando Quiroz Gutiérrez”, ISSSTE
CoordinadorMédico del turnoVespertino, 
ClínicaEspecializadaCondesa, SSsaludCdMx
Ciudad de México


El Dr. Luis Gerardo García Demuner ha informado que cobró honorarios por asesoramiento de GlaxoSmithKline, y honorarios por servicios no relacionados con CME/CE de Gilead Sciences y Janssen.


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Released: February 12, 2021

La continuidad de la prestación de atención médica para personas con VIH, incluidas la distribución y la recepción de tratamientos, se vio afectada durante la pandemia de la COVID-19 en México. En el caso a continuación, describo cómo un paciente experimentó un diagnóstico demorado de VIH avanzado e infecciones oportunistas, cuadro acentuado por el acceso reducido a la atención médica.

Presentación inicial e historial clínico del paciente
Un hombre de 38 años que mantiene relaciones sexuales con otros hombres presentó heces cada vez más líquidas en febrero del 2020. Reportó haber tenido más de 100 parejas sexuales desde que se volvió sexualmente activo a los 16 años. No fuma ni consume drogas, pero reportó consumir alcohol eventualmente y embriagarse al menos una vez cada 3 meses. Tuvo antecedentes de colitis ulcerosa inespecífica crónica, para la que tomaba mesalazina durante las reagudizaciones a partir de que obtuvo el diagnóstico en el 2012. La última reagudización ocurrió en el 2015 y no realizó ningún seguimiento gastroenterológico desde el 2017. Desde ese momento, no tomó ningún tipo de medicamentos y, en la consulta de febrero del 2020, retomó el uso de mesalazina.

Marzo del 2020
Acudió a la clínica del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales (ISSSTE) que le correspondía con síntomas persistentes. Se aumentó la dosis de mesalazina y se lo derivó al área de gastroenterología. Sin embargo, no pudo conseguir una cita dado que la institución correspondiente a donde lo derivaron se transformó en un hospital exclusivo para pacientes con COVID-19.

Abril del 2020
Dado que los síntomas no mejoraron, programó una consulta con un médico privado en abril del 2020. La velocidad de sedimentación globular del paciente era de 48 mm/h. En el análisis de heces se detectó la presencia de glóbulos sanguíneos, mucosidad y el parásito Cystoisospora belli. El paciente experimentó una mejora notable de los síntomas luego de un tratamiento de 14 días con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMZ) para la cistoisosporiasis.

Mayo del 2020
Presentaba una pérdida de peso de 11 kg y distensión abdominal generalizada, cólicos y tenesmo rectal. El médico le prescribió mesalazina rectal y le indicó que debía realizarse una colonoscopía. Sin embargo, el paciente no se realizó una debido al alto costo de la clínica privada y a que el hospital todavía no estaba realizando procedimientos no relacionados con la COVID-19.

Junio del 2020
Experimentó diarrea hemorrágica y volvió a sufrir dolor abdominal generalizado. Se consideró al paciente para obtener tratamiento biológico. Se pidieron pruebas por protocolo de estudio clínico, incluidos VIH, antígeno de superficie de la hepatitis B, anticuerpo de superficie de la hepatitis B, anticuerpo del virus de la hepatitis C, pruebas de la tuberculina, IgG e IgM para citomegalovirus (CMV) y hemograma completo. Debido al costo de los estudios, el paciente decidió volver a su proveedor de servicios de salud correspondiente, con el que finalmente recibió algunas de las pruebas recomendadas y se lo diagnosticó con VIH. Sin embargo, debido a la pandemia de la COVID-19, era imposible hospitalizarlo para tratar el VIH y las infecciones oportunistas. En ese momento, las recomendaciones nacionales consistían en que la atención hospitalaria solo debía brindarse a pacientes con COVID-19, lo que significaba que no se podía hospitalizar a pacientes con otras enfermedades.

Agosto del 2020
El paciente acudió a nuestra clínica y presentó una pérdida de peso de 18 kg desde la aparición de los síntomas, diarrea crónica (hasta 8 veces al día, con mucosidad y sangre) y un escotoma periférico nuevo o punto ciego en el ojo derecho. Se lo derivó a un especialista en enfermedades infecciosas para obtener una evaluación. Como los centros destinados a pacientes hospitalizados seguían sin estar disponibles para pacientes sin COVID-19, y dada la necesidad de llevar a cabo más estudios, recibió tratamiento como paciente ambulatorio. Durante su primera consulta con el especialista en enfermedades infecciosas, se realizó una historia clínica exhaustiva y se llevaron a cabo una exploración física, un análisis de sangre completo (hemograma completo, creatinina, análisis lipídico, etc.), un análisis de orina, un recuento de linfocitos CD4+, pruebas de ARN de VIH 1, un perfil ToRCH, un análisis exhaustivo de las heces y TAC torácicas y abdominales.

En una segunda consulta realizada 48 horas después, finalmente se hizo una colonoscopía y se tomaron biopsias. Se concertaron citas con especialistas en gastroenterología, oftalmología y enfermedades infecciosas para analizar los resultados de los estudios. En ese momento, el paciente tenía aspartato transaminasa, alanina transaminasa y lactato deshidrogenasa elevados; creatinina de 1 mg/dl; colesterol de las lipoproteínas de alta densidad bajo; análisis de orina normal; recuento de linfocitos CD4+ de 47 células/mm3; y un nivel de ARN de VIH 1 de 317 776 copias/ml, y el análisis de heces dio negativo mediante tinción de Kinyoun. En la TAC se observó hepatomegalia leve y engrosamiento generalizado de las paredes del colon. Se recetó TMP-SMZ para la profilaxis de la neumonía Pneumocystis jirovecii. En oftalmología, se lo diagnosticó con retinopatía, probablemente a causa del CMV, y comenzó a tomar valganciclovir. Le explicamos los diagnósticos, los pronósticos y la imposibilidad de comenzar el TAR en ese momento debido al alto riesgo de síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria.

En su cita de seguimiento de enfermedades infecciosas 2 semanas después, el paciente reportó tener menos dolor abdominal, mejor consistencia de heces y nada de fiebre ni escalofríos. Los resultados de la biopsia de la úlcera del colon fueron compatibles con colitis por CMV. El paciente fue diagnosticado con citomegalia generalizada con retina y colon afectados, y se confirmó la infección por el VIH en etapa avanzada (C3). Se dio inicio al TAR luego de una plática con el paciente sobre los riesgos y los beneficios.

Noviembre del 2020 en adelante
En la actualidad, el paciente se encuentra en fase de mantenimiento del tratamiento para el CMV sin ARN de VIH 1 detectable y con un recuento de linfocitos CD4+ de 97 células/mm3. Se mantiene clínicamente estable, con un aumento de peso de 5 kg y sin secuelas visuales de la retinopatía.

En este caso, se ponen en relieve los múltiples desafíos que se enfrentan en el ámbito de atención médica para pacientes con VIH durante la pandemia de la COVID-19 en México. El acceso reducido a la atención médica del paciente probablemente demoró el diagnóstico de VIH. Dado que no podía hospitalizarse, tuvimos que realizar muchas pruebas en un entorno ambulatorio lo más rápido posible, a la vez que tuvimos que protegerlo ante una infección por el SARS-CoV-2 durante las consultas. Fue posible gracias a la coordinación entre los distintos departamentos de la unidad (es decir, la clínica ambulatoria y las áreas de tomografía, endoscopía y laboratorio). Ya que no se lo podía hospitalizar a fin de monitorearlo en el comienzo del tratamiento, tuvimos que determinar el mejor enfoque para reducir el riesgo de complicaciones y mantener los beneficios terapéuticos.

En general, la pandemia nos brindó la posibilidad de reevaluar nuestro sistema de salud, identificar las ineficiencias y realizar las modificaciones necesarias, incluidos protocolos de pruebas y estudios clínicos nuevos que se adaptan mejor a los pacientes ambulatorios, a la vez que se optimiza el tiempo y los recursos.

Participe en el debate
El caso anterior es un ejemplo del largo y difícil camino que nuestros pacientes con VIH deben recorrer para obtener atención médica durante la pandemia de la COVID-19. ¿Cómo hubieran tratado a este paciente en su clínica? Si se perdió nuestros seminarios web en vivo sobre el tema, puede vernos a mis colegas y a mí debatir estas problemáticas en estos seminarios web a pedido.

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